南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授 朱铭来

　　强化大病保险与医疗救助的衔接功能，确保弱势人群的精准保障。医疗保险和医疗救助都是政府责任，二者互为补充、互相协调、共同作用，能够有效推进多层次医疗保障体系建设，更好地提升医疗保障服务水平。

　　首先，重视医疗保险与医疗救助的衔接工作，把握好国家医疗保障局成立的契机，尽快消除医疗保障项目之间的对接障碍，提高医疗救助资金的使用效率。国家于2018年成立医疗保障局后，将原来分散在人社、卫计、民政等多个部委的医疗保障职责进行了整合管理，实现了医疗保险与医疗救助的合并衔接，改善了过去由于各方定位不清、多头管理导致医保基金和救助基金得不到有效使用的情况。

　　其次，实现医疗保险与医疗救助的有效衔接，在做好医疗保障制度中基本医疗保险和大病保险制度“双全覆盖”工作的基础上，还应适当调整政策设计，改变过去“普惠制”的报销水平增长，重点对医疗救助的对象人群进行政策倾斜，如对这部分人群采取取消就医起付线、封顶线，提高报销比例的制度设计，逐步实现困难人群享受医疗救助的特惠作用，达到精准扶贫的目的。

　　此外，需要厘清医疗救助和大病保险衔接的几个核心问题。一是科学界定低收入人群和因病致贫人群。由于不同收入人群的风险承受能力不同，不同收入人群的灾难性医疗支出标准是不同的，应结合家庭经济状况和医疗费用开支状况合理界定救助对象。同时，由于因病致贫人群具有动态性，所以需要建立长效的申报核查和跟踪管理机制。二是明确大病保险倾斜性政策的资金来源。目前，一些地区根据大病保险基金的结余状况对困难人群实施二次补偿，将“普惠型”的大病保险基金用于少数特困人群，用意虽佳，但对大病保险的公平性和可持续性提出了挑战。各级财政应明确特困人群的专项医疗救助资金来源、规模、使用标准等，同时鼓励财政专款为特困人群购买大病补充医疗保险。三是特困人群治疗的支付方式应有特别约定。未来，贫困人群除了可以享受“先诊疗后付费”的优惠之外，还应享受大病的专项救治。为了防止医疗资源浪费，有效控制医疗费用，可以在定点医疗机构实行单病种限价（限额）管理，同时对于贫困人群的救助和保障还是应坚持“保基本”的原则，防止个别医疗机构利用困难人群的特殊报销政策，滥用医疗资源，从中不当获利。

　　积极探索一体化、多层次大病保障体系建设。2012年和2015年，国家相关部委在有关大病保险的指导意见中，均提出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”，职工大病保险再次被提及。部分省市也逐渐展开了关于职工大病保险的试点工作。城乡居民大病保险设立的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。同样，建立职工大病保险制度不仅为了帮助贫困人口和低收入人群负担高额的医疗费用，还为了避免中等收入阶层的职工家庭发生因病致贫或因病返贫。目前，职工家庭一旦发生灾难性医疗卫生支出，按其现有的平均工资水平，难以负担高额的医疗费用。

　　以天津市为例，2016年天津市城镇居民年人均可支配收入是34074元，职工年平均工资为63180元，以基本医保报销 80%为例，当参保人员报销的医疗费达到基本医保最高支付限额15万元时，统筹范围内个人自费至少已达到37500元以上，超出人均可支配收入；如果加上职工大额救助，医保支付限额达到35万元时，个人自费部分已经超过87500元，高于职工年平均工资。另外，大额医疗费不可能只有社保政策范围内的项目，加上统筹范围外自费部分和统筹范围内乙类项目的自付部分，可以断定，参保人员大额医疗费个人负担已经远远超出人均可支配收入，灾难性医疗支出的经济负担较重。

　　按照党的十九大报告的要求，社会保障体系应该是覆盖全民、城乡统筹、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。目前我国大病保障还存在城镇职工大病补充保险（或称大额补助）和城乡居民大病保险两条分支。建议各地区适时将城镇职工和城乡居民的大病保险制度逐步统一，为体现制度公平性和确保可持续性，应进一步合理调整职工大病医保的筹资水平、保障范围和报销比例，使保障水平等于或略高于城乡居民大病保险，以吸收更多灵活就业人员参保。同时，参照城乡居民大病保险制度设计，对低收入阶层的职工大病医疗费用报销实施政策倾斜，加大报销额度，防止因病致贫现象的发生。

　　最后，从地方调研了解的情况来看，许多地区在夯实和巩固“基本医保+大病保险+医疗救助”为主体的基本医疗保障制度的同时，创新探索建立困难群众大病补充保险制度，即由地方财政（省、市、县按照一定比例分摊）全额出资为困难群众购买补充商业医疗保险，如江西、河南等省先后针对困难群众探索建立“基本医保+大病保险+商业补充大病保险+医疗救助”的多重保障制度模式。经过近两年的探索与实践，各地多层次大病医疗保障网进一步扎牢，困难群众保障水平进一步提高，群众获得感和满意度得到进一步提升。地方积极探索和资助实践所积累的经验十分宝贵和难得，有必要及时提炼和总结，在条件成熟的情况下考虑进一步复制和推广。